پرستار و قانون

گزارش نويسي در پرستاري

 

 

 

 

 نظر به اهميت گزارش پرستاري در فرآيند درمان بيماران و ارزش حقوقي و قضايي آن , نكات مهم در مورد

 

نوشتن گزارش پرستاري جهت همكاران محترم يادآوري مي گردد.اميد است همكاران محترم پرستار و بهيار

 

بيش از پيش در ثبت دقيق گزارش پرستاري دقت لازم را مبذول نمايند.

 

1-پس از ثبت هرگونه اطلاعات در گزارش پرستاري با زدن مهر نظام پرستاري يا مهر مخصوص بخش نام

 

خانوادگي , سمت و امضا’‌ خود را وارد نماييد .

 

2-به منظور جلوگيري از اتلاف وقت, انتقال صحيح مطالب و سرعت بخشيدن به كارها گزارش را خوانا و

 

مرتب بنويسيد.

 

3-درشيفت  صبح گزارش خود را با خودكار آبي , عصر قرمز و شب مشكي ثبت نماييد

 

4-جهت ثبت دقيق اوقات شبانه روز در گزارش ساعات را بطور كامل با استفاده از اعداد 1 تا 24 بنويسيد .

 

بعنوان مثال ساعت 1 بعداز ظهر را بصورت 00 : 13 و ساعت نه و ربع بامداد را بصورت 15 : 09 ثبت

 

نماييد.

 

5-علائم حياتي ساعت 6 صبح و ساعت 6 بعداز ظهر(00: 18 ) را علاوه بر ثبت در برگه كنترل علائم حياتي

 

پرونده در برگه چارت علائم حياتي نيز رسم نماييد.

 

6-هرگونه علائم حياتي ساعتي بايد در برگه كنترل علائم حياتي پرونده نوشته شده و نام فرد كنترل كننده در

 

محل مربوطه بصورت واضح و خوانا ثبت شود .

 

7-چنانچه نام و مشخصات بيمار در بالاي صفحه نوشته نشده قبل از نوشتن گزارش بايد توسط فرد نويسنده

 

گزارش بطور كامل تكميل و ثبت شود .

 

8-در صورتيكه يك يا چند مورد از دستورات پزشك ينا به علتي اجرا نشده ضروري است دستورات اجرا نشده

 

با ذكر علت آن در گزارش ثبت شود .

 

9-مسئوليت درج صحيح دستورات پزشك در كاردكس با پرستار مسئول شيفت است و بايد در اين زمينه دقت

 

كافي براي جلوگيري از بروز اشتباهات بعمل آيد .

 

10-كليه اطلاعات ضروري در مورد دستورات دارويي بايد ثبت شود ( اين موارد شامل : نام دارو , دوز

 

دارويي , راه تجويز دارو , تاريخ و زمان دادن دارو مي باشد ) .

 

11-زدن علامت تيك روي ساعت تجويز دارو به منزله داده شدن دارو به بيمار و كشيدن دايره دور آن به معني

 

ندادن دارو به بيمار مي باشد كه در هر حالت بايد نام دهنده دارو روي محل تيك يا دايره ثبت شود .

 

12-در صورت ندادن دارو به هر علت و كشيدن دايره دور ساعت تجويز بايد علت آن در بالاي ساعت تجويز

 

دارو بطور مختصر ذكر شده ودر گزارش پرستاري نيز در مورد آن توضيح داده سود . (برخي از علل

 

احتمالي عبارتند از : موجود نبودن دارو , پايين بودن فشار خون بيمار و)

 

13-با توجه به تشخيص اصلي يا افتراقي بيمار علائمي را كه مي تواند در تشخيص قطعي بيماري , سير

 

بيماري و تصميم گيري براي درمان كمك كننده باشد بخصوص در گزارش پذيرش بيمار حتما قيد نماييد .

 

14-گزارش پذيرش بيمار بايد بسيار كامل نوشته شده و شامل ساعت ورود بيمار ,

 

 نحوه ورود(با پاي خودش , با برانكار،توسط اورژانس 115، توسط همراهيان و ... ) ,

 

 وضعيت هوشياري بيمار , علائم حياتي  هنگام ورود و ساير موارد مهم مشاهده شده ميباشد

 

15-با توجه به داروهايي كه بيمار مصرف مي كند , عوارض جانبي آن را مد نظر قرار داده

 

 و در صورت بروز بلافاصله گزارش نماييد .

 

16-انواع آزمايشات پاراكلينيكي بيمار را درصورت انجام با ذكر ساعت و تاريخ گزارش نماييد .

 

17-دريافت پاسخ آزمايشات را گزارش نموده و در صورت وجود موارد غير طبيعي آنها را

 

 بطور كامل با ذكر اقدامات انجام شده نظير اطلاع به پزشك و درمان هاي مربوطه گزارش نماييد .

 

18-در صورتيكه بيمار از طريق داخل وريدي مايع دريافت مي كند ميزان مايع در يافتي در شيفت خود را

 

محاسبه نموده و علاوه بر تنظيم سرم بيمار ميزان مايع دريافتي وي را در گزارش قيد نماييد .

 

19-در صورتيكه بيمار دستور كنترل ميزان جذب و دفع مايعات(I&O  ) را دارد بايد فرم كنترل جذب ودفع در پرونده گذاشته شده و ميزان جذب و دفع در هر شيفت با ذكر نوع و روش دريافت مايعات

 

همچنين مقدار و نوع هرگونه مواد دفعي بطور دقيق ثبت شود .

 

20-شبكار بايد در پايان شيفت خود جمع 24 ساعته ( I&O ) را در برگه كنترل جذب و دفع و

 

 نيز در برگه چارت علائم حياتي در ستون مربوطه ثبت نمايد .

 

21-ضروريست پرستار پس از مشاهده موارد غير طبيعي در بيمار و يا  انجام مراقبتهاي خاص

 

 براي بيمار, در اسرع وقت گزارش نمايد .

 

22-ضروري است كليه موارد ثبت شده در گزارش پرستاري با ثبت دقيق ساعت مشاهده يا اجراي آن باشد .

 

23-گزارش عمليات احيا’ قلبي ريوي (  C.P.R ) بطور كامل و جامع با ذكر كليه مراحل احيا’ بايد

 

 در پرونده ثبت شود .

 

24-از ثبت روشها و مراقبتهاي پرستاري و درماني قبل از اجراي آنها اجتناب نماييد .

 

25-گزارش پرستاري بايد در انتهاي شيفت براي پرهيز از اشتباه و خط خوردگي نوشته شود .

 

26-از تصحيح عبارات اشتباه در گزارش بوسيله لاك و يا سياه كردن و نيز پاك كردن آنها اكيدا اجتناب نماييد .

 

دستورالعمل تصحيح موارد اشتباه در گزارش پرستاري

 

الف- بر روي مورد اشتباه خط كشيده اما بنحوي كه قابل خواندن باشد .

 

 ب- در قسمت بالاي مورد اشتباه بنويسيد : اشتباه است

 

27-گزارش پرستاري همانطور كه در ابتدا ذكر شد ارزش حقوقي و قضايي دارد و بنا بر اين هرگونه تحريف

 

در آن پيگرد قانوني بدنبال خواهد داشت

 

مواردي كه بعنوان تحريف در گزارش پرستاري محسوب مي شود عبارتند از :

 

الف-اضافه نمودن مواردي به گزارش موجود بي آنكه تعيين شود كه موارد مذكور بعدا اضافه گرديده است .

 

ب-ثبت اطلاعات نادرست در گزارش پرستاري

 

ج-حذف نكات مهم گزارش

 

د-ثبت تاريخ گزارش بنحوي كه مويد اين مسئله باشد كه گزارش در زمان قبلي ثبت شده است .

 

ذ-دوباره نويسي و تغيير گزارش

 

ر-تخريب يا مخدوش نمودن گزارشهاي قبلي يا موجود

 

ز-اضافه نمودن مواردي به گزارشهاي سايرين

 

28-در گزارش نويسي انحصارا" مواردي را كه خود انجام داده يا مشاهده نموده يا بر اجراي آنها

 

 نظارت داشته ايد ثبت نماييد .

 

29-در صورتيكه نياز به نقل قول از سوي بيمار است عين گفته هاي بيمار را گزارش نماييد .

 

30-در صورتيكه بيماري شفاها مسئولين درماني بيمارستان را تهديد به تعقيب مواردي مي نمايد دقيقا گزارش

 

كنيد.

 

31-از سوگيري در توصيف شخصيت بيمار با صفات نا خوشايند بپرهيزيد.

 

32-از انتقاد سايرين در گزارشات پرستاري خودداري نماييد.

 

33-اطلاعاتي را كه خودتان به پزشك معالج گزارش مي نماييد(حضوري , تلفني ) دقيقا ثبت كنيد .

 

34-در بين و ابتدا و انتهاي گزارش جاي خالي باقي نگذاريد.

 

35- در پايان گزارش از مهر نظام پرستاري يا مهر بخش استفاده كنيد.

 

36- در خصوص مشاوره هاي پزشكي بايد توجه شود كه دستورات مشاوره فقط در صورتيكه توسط پزشك

 

معالج يا پزشك مقيم در پرونده دستور اجراي آنها داده شده قابل انجام مي باشد و نبايد هيچگاه بطور مستقيم و

 

بدون اطلاع پزشك معالج اجرا گردد.

 

 

+ نوشته شده در  چهارشنبه چهارم اردیبهشت 1387ساعت 10:14 بعد از ظهر  توسط حسین مومنی  |